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从美国CPT代码看规范化定价对医疗行业的意义

  文章来源:东方医疗器械网

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中国医疗价格不透明,这倒不是说每个项目价格做不到公示,而是指医生诊断不透明,和病人沟通信息不透明。病人不知道病人是怎么治的,一种病到了不同的医院和医生手里,会出现多种不同的治疗途径,每一种途径里用到的方法是否合理病人无法去评判,就连医保支付方也很难去监督这些过程,而这里面一个主要原因是中国缺乏对整个就医过程的规范化标准。

美国通过CPT代码来规范临床路径。这些5位数代码规范了临床路径和价格,是支付方付费的基础。CPT代码由全美医学会负责,一个叫RUC的委员会负责讨论定价。决定每个CPT代码价值的因素包括三点,医生所需的劳动,行医成本,以及医疗出错成本。医生的劳动包括很多种变量,主要是医生的脑力劳动强度,医疗技能,精神压力,以及医生教育成本所需得到的相应补偿。

大量的变量决定CPT代码的定价。当然这种定价方式也有偏颇之处。首先,RUC委员会的主要成员是医生,且是邀请制的,医生是来自各个专科领域的专家。每年都会出现新的CPT代码,这些医生每年定期开会,讨论定价,但专业医生的意见有很强的倾向性。根据美国医学会的数据,有一项鼻窦球手术的定价是3000美金左右,因为考虑到其中用的鼻窦扩张球是一次性的且价格很贵,但事实却是,根据福布斯的报道,这种扩张球可以用6次,而联邦政府保险却为此支付了多出5倍的价格。

此外,这种定价方式中一个主要的变量是医疗成本,包括仪器成本,消耗品成本等产品成本,于是就有人指出这就无形中让服务为产品买单了,诊断价格受制于医疗器械和其他硬件成本,这也是为什么整体医疗支出水涨船高的一个原因,得益的是输出硬件的公司。

虽然有其不足之处,但这样的代码毕竟统一了临床诊断的路径。简而言之,单一病种的诊断结果是规范化,用户和保险公司为这种诊断买单。同时这种代码还可以用于保险理赔,对理赔过程的规范也有很大意义。

中国没有这样的规范化体系,对于某个特定病种的临床路径是多种多样的,虽然医保规定了其中的各个项目,比如各类检查的费用和诊疗时候的操作过程,但诊断的结果各不相同且信息不透明,最终个人和医保必须为这些不同的结果买单,且缺乏对中间过程的控制。

要建立这样一套体系需的投入很大,对专业要求也很高。背后需要大量的数据和信息,包括生产成本,医生的劳动价值,甚至学费和教育投入的回报程度,这些软性的因素形成大量变量,需要专业技术在背后支撑才能合理量化。

如果有标准可以支撑支付体系,作为整个行业的标杆,那么医院的行为就会相对受到约束。而对于私立医院和商业保险,才有了在标准基础上针对会员数量进行团体议价的参考,而不会让商业领域的服务定价完全失控。

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