试论老年性乳腺癌的特点及中医学的认识

文章来源：东方医疗器械网

关键词：老年性乳腺癌

         老年性乳腺癌患者有其独特的生理病理特征和临床表现，全身各器官功能逐渐衰退，多伴有老年性其他疾病。治疗主要以帮助患者延长生存时间、提高生活质量为主要目标，以外科手术配合其他综合方法治疗。其病因病机在正气内虚，阴阳失调，脏腑功能衰退的基础上，外邪与内生的痰湿和瘀血相搏，气血运行失常，产生虚实夹杂的复杂病理过程，以致气滞、血瘀、痰凝、毒聚结于乳络而发病。辨证分型术前以肝郁气滞为主，且见于乳腺癌的所有治疗阶段；手术后以气血亏虚为多；内分泌治疗后以冲任失调居多。扶正祛邪为老年性乳腺癌治疗大法，滋养肝肾、调理阴阳、健脾益气为治疗老年性乳腺癌的主要治则。
         [关键词]乳腺癌；老年性；特点；辨证论治；肝郁气滞；气血亏虚；冲任失调
         随着我国逐渐步入老龄化社会，老年人罹患乳腺癌的机率也随之明显增加。老年性乳腺癌患者是相对特殊的患病人群，一般指65岁以上的患者。乳腺癌发病在小于20岁的女性中罕见，30岁以前的也较少，随着年龄的增长，发病率明显上升。在高发的欧、美国家，乳腺癌患者的中位年龄为57~58岁，50%的乳腺癌患者为65岁以上的女性。在我国，乳腺瘙发病中位年龄为47岁左右，其中>65岁老年原发性乳腺癌患者约占同期乳腺癌外科住院患者的25%㈣。老年人身体各机能器官功能减退，常伴多种慢性疾病，故老年乳腺癌患者与青年乳腺癌患者明显不同，具有显著的特点。近年来，随着乳腺癌普查的逐渐开展及综合治疗水平的提高，年轻女性乳腺癌患者的死亡率已经开始下降，但老年乳腺癌患者的生存并无明显改善。受传统文化的影响，我国老年患者更喜爱寻求中医药的治疗，故探讨老年性乳腺癌的特点及中医学认识，具有重要的临床和研究意义。
         1 老年性乳腺癌的生理、病理及临床特点老年性乳腺癌患者有其独特的生理病理特征，表现为罗口巢功能减退，肿瘤生长缓慢，较少侵袭性，淋巴转移晚，雌激素敏感性高，雌激素受体(ER)阳性率高，组织学分级和细胞周期中S时相细胞比值较低，人类表皮生长因子受体2(human epiderm algrowth factor receptor-2，HER-2)/neu表达下降，肿瘤的组织学类型中，黏液腺癌、乳头状癌的比例相对较高[5]。近年来，Perou CM等|6]报道，可以根据不同的分子特征将乳腺癌分为4种不同的分子分型： Luminal A型、Luminai B型、HER-2道度表达型、 Basal-Iike型。研究并发现，不同分子亚型的乳腺癌患者预后有显著差异。乳腺癌的分子分型对判断患者预后具有重要的临床意义，可为制定乳腺癌个体化治疗方案的重要依据。在病理分子分型上，老年乳腺癌患者的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)阳性率较高，而且随着年龄增长，其阳性率也明显增加，故 Luminal A型和Luminal B型患者所占比例更多，三阴性和HER-2过表达型患者所占比例少。而此类老年乳腺癌患者对内分泌治疗也更为敏感。
         同时，老年乳腺癌患者临床表现有：①老年女性乳腺正常组织明显退化，乳腺的肿瘤性包块检出率高，但老年人往往缺乏定期体查的意识，难以较早发现病灶，大大降低了治愈率和生活质量。②老年人机体各器官功能都处在逐渐衰退状态，绝大多数伴有其他老年性疾病，常见如糖尿病、心脑血管疾病及肺肾功能不全，对较大手术、麻醉、化疗药物的毒副反应耐受力较差，使麻醉和手术危险性增大。⑧老年人心肺功能及内环境稳定性均较差，常伴有电解质紊乱及低蛋白血症，术后组织愈合能力差，术后并发症多。荟由于老年人肿瘤的生长相对较慢，老年患者反应性低，实际情况往往比表现出来的严重，在就诊时往往原发病灶相对较大，病期相对较晚。从TNM分期看，属于局部性或局部晚期的多。⑤恶性程度相对较低，其本身是一种生长较慢的疾病，故老年乳腺癌通常病程较长，肿瘤属惰性(indolent)的多。⑥患者骨转移发生率较高。 2老年性乳腺癌的治疗目前，对于70岁以上的老年乳腺癌患者，尚无公认的临床治疗规范。主要以帮助患者延长生存时间、提高生活质量为主要治疗目标。其中以外科手术治疗为主要方式，配合其他治疗方法的综合治疗是老年乳腺癌的主要措施。手术方式可以根据患者的年龄、心肺肾功能情况选择改良根治术、广切术、单纯乳房切除术等方式。术后内分泌治疗对正常细胞和人体免疫系统无影响，不良反应小，耐受性好，对生活质量影响小，便于长期治疗。由干老年乳腺癌患者社会支持减弱、化学治疗耐受性差以及认知功能受损的风险增加，对无内脏转移或非进展迅速的老年乳腺癌患者，无论其激素受体状态如何，均建议其参加内分泌治疗的临床试验。有报道，即使在激素受体阴性的老年乳腺癌患者，内分泌治疗的有效率也可高达20%，特别芳香化酶抑制剂有更高有效率。故NCCN (national comprehensive cancer network)建议对于>70岁激素受体阳性的患者应当首先考虑内分泌辅助治疗。
          在免疫组化法HER-2阳性乳腺癌患者可以采用曲妥珠单抗为基础的靶向治疗。如果有必要使用辅助化疗，应当综合考虑化疗所能带来的生存获益和毒性损害，如对心脏的细胞毒环类药物时的心脏毒性会增加，但使用脂质体阿霉素心脏毒性不常见。因为单药序贯化学治疗毒性低于联合化学治疗，故常采用。<70岁的术后患者尤其是淋巴结转移阳性、高危复发以及HER-2过度表达的患者，应当偏向选择蒽环类方案。对于有良好的耐受力，但临床分期相对较晚、激素受体阴性的老年患者，可考虑适当的放化疗。事实上，临床上多数医生都不太主张老年乳腺癌患者实施辅勖化疗，认为化疗不良反应较大，且化疗效果随年龄增大而下降口13-14]。虽然老年乳腺癌患者和年轻患者一样能够耐受放疗，但放疗后的近、远期并发症在老年患者尤为突出，因此，对老年乳腺癌患者辅助放疗的适应证应严格掌握。对已行腋窝淋巴结清扫患者再加腋窝及锁骨区照射，势必会明显增加上肢肿胀的发生，应当尽量避免。 3老年性乳腺癌的病因病机认识乳腺癌中医学称之为乳岩、乳疳、乳石痈、石奶、翻花奶、奶岩等。从这些命名可见，当时乳腺癌的发现，多为中晚期病例。相比老年，中青年乳腺癌患者常因情志内伤、七情失调、郁怒伤肝，或饮食失节、恣食肥甘厚味辛辣之品、暴饮暴食，或经、孕、产、乳引起；中任失调，由此产生气郁、痰浊、瘀血、热毒等多种病理产物，导致气血运行失常，结滞于乳络而成乳岩。