基因突变检测在胃肠间质瘤诊断和治疗中的应用及其价值

无论是国外的G工ST诊疗指南还是国内的GIST诊疗专家共识均强调了基因突变检测在(GIST诊断中的重要性’5以国内专家共识为例，推荐存在以下 情况时，进行基因突变检测;(1)听有初次诊断的复发和转移性GIST，拟行分子靶向治疗;(2)中高度复发风险GIST手术后，拟行伊马替尼辅助治疗; (3)疑难病例;(4)鉴别NF1型GIST、完全性或不完全性Cameo联症、家族性GIST以及儿童GIST;(5)鉴别同时性和异时性多原发 GISTo随着分子生物学技术的迅速发展，可用于基因突变检测的手段也越来越多，如DNA测序法、单链构象多态性分析法(SSCP)、变性高效液相色谱分 析法(DHPLC)和高分辨率熔解曲线法(HRM)等，但是为了保证检测结果的准确性，目前大多数实验室还是采取反转录一聚合酶链反应(RT-PCR)扩 增加直接测序法需要首先设计合理的引物扩增出目的片段(不同外显子)，再通过PCR扩增出目的产物，进行纯化测序，有突变者宜通过反向测序加以证实根据 GIST中c-kit/PDGFR。基因突变发生的规律，常规的检测位点应至少包括c-kit基因的第9,11,13,17外显子及PDGFR。基因第 12和18外显子。

二、合理应用基因突变检测以甄别“真假"GIST10余年来，GI}T的病理诊断经历了一个逐渐丰富的过程，从早期的免疫组织化学(免疫组化)标志物 CD34到后来的CD117，再到近年来新发现的DOG1，诊断GIST的敏感性和特异性不断增加。虽然从发病机制上来看，CD117阳性应该是GIST 的重要特征，但是临床上也会遇到CD117阴性甚至DOG1也阴性的GIST。造成GIST中CD117阴性的原因包括:(1)野生型GIST; (2)PDGFR。高表达;(3)组织固定不理想;(4)抗体效价低等7。对于这部分病例，国内GIST诊疗专家共识明确指出:即使肿瘤形态学上符合 GIST表现，也应由专业的分子生物学实验室进行〔-kit/PDGFR。基因突变的检测，如果检测发现存在上述基因突变，GIST诊断可以成立s。根据 笔者所在单位对200余例GIST的基因突变检测结果，CD117呈阴性或仅呈可疑阳性的病例接近10%，其中存在。-kit基因突变、PDGFR。基因 突变和野生型者均各占约1/3，因此，仅根据CD117阳性表达来诊断GIST是不合理的，结合基因突变检测才能避免漏诊那部分CD117{拥性的 GISTo毋庸置疑，随着GIST概念的逐步建立和明确大部分从前诊断平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和神经纤维瘤等其他间叶来源的肿瘤实际上都应归于GIST。然 而，在观念更新的同时，要避免纠枉过正，即过分放宽GIST的诊断标准国内专家共识指出:对于组织学形态符合GIST，但CD117/DOGI阴性、基因 检测也阴性的病例，在排除平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤后，可以做出GIST可能的诊断5这实际上要求病理科医师要具有丰富的经验，能够在纷繁复杂的间叶源性 肿瘤中进行客观的鉴别诊断。如果将一例非GIST的间叶源性肿瘤诊断为GIST，将可能误导临床治疗策略的选择、以笔者单位为例，对近20例疑似 GIST,但CD117阴性、基因突变检测也阴性的病例，经过多名高年资病理科医师反复阅片，鉴别出多种其他间叶源性肿瘤(包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤、神 经纤维和神经鞘膜瘤、多形性未分化肉瘤、隆突性皮纤维肉瘤、副神经节细胞瘤等)，最终仅5例给出“不排除野生型GIST”的诊断可见，在临床上对于给出 “CD117阴性的野生型GIST"这类较为明确的诊断要慎重。
三、利用基因突变分析指导靶间治疗策略
c-kit基因通过不同外显子编码相应结构域，如11外显子编码细胞内膜旁结构域，9外显子编码细胞外跨膜结构域靶向药物甲磺酸伊马替尼治疗 (GIST的机制在于，其可与KIT蛋白的激酶结构域结合发挥作用，c-kit基因11外显子哭变导致相应编码结构域的改变，对伊马替尼结合的影响很小， 因此，11外显子突变的GIST对常规剂量(400mg/d)伊马替尼治疗的反应最好si^外显子突变的GIST对伊马替尼反应要较11外显子突变为差， 但是研究已经证明，通过加大伊马替尼治疗剂量至800mg/d国内推荐600mg/d)可以使这部分病例获益9。对于c-klt基因其他外显子突变和野生 型患者应用伊马替尼靶向治疗的效果，由于发病率低，目前还没有令人信服的数据报道，但是值得注意的是，野生型GIST如果为合并I型神经纤维瘤者，对伊马 替尼治疗无效，应当避免应用GIST中PDGFR。基因最常见的突变形式是D842V，这是一种已知在体内外对伊马替尼均原发耐药的突变一‘。。这是临床 上对GIST患者进行伊马替尼治疗之前要进行基因突变检测的一个主要原因。通过基因突变检测筛除这部分伊马替尼治疗无效的患者，一方面避免了患者不必要的 负担，另一方面也避免了医疗资源的浪费。值得一提的是，PDGFR。基因D842V突变多发生于胃，预后普遍良好m。笔者收治过2例巨大(超过10cm) 胃GIST患者，术后基因突变检测为PDGFR。基因D842}`突变，予以随访至今，1例超过2年，另1例超过4年，均未见复发转移可见对这部分患者采 取随访的治疗策略还是安全的。

然而，也有其他研究认为，c-kit或PDGFR。基因的突变状态并非是GIST患者术后生存的独立影响因素犯国内学者对于基因突变在GIST预后评估 上的作用也展开了一定研究李超亿等〔33发现，突变型GIST的预后优于野生型GIST但基因突变并非预后的独立影响因素。可见，c- kit/PDGFR。基因突变与GIST预后之间的联系还有待进一步的研究证实随着现代外科理念的更新，多学科综合的规范化诊治和个体化治疗已成为 GIST诊疗的主流和必然趋势在诊治GIST的过程中，临床医师必须认识到基因突变检测的价值并加以合理应用，才能够达到提高GIST诊疗效果的目的。