过度医疗的医学哲学批判

   过度医疗是研究医疗手段的选择与运用适宜程度的医学哲学范畴。过度医疗直接危害医疗质量和医疗安全，使敏感复杂的医患关系愈加混乱，有悖于医学人文关怀的本质。过度医疗与资本联手必将使得医学陷落不仁不义的绝境!

一、过度医疗的表象

(一)过度医疗的危害

过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗(包括药物治疗、手术治疗)。过度医疗的行为表现在：不该住院治疗的住院治疗，不该做的检查做了检查，不该手术治疗的手术治疗，不该用贵重药品的用贵重药品，不该用贵重耗材的用贵重耗材。在诊断方面，做X光检查可以解决的问题，却做了CT;而CT能解决的问题，却做了磁共振。在治疗方面，一是不合理的高价用药，二是手术过度耗材，药物剂量用得过大，药物品种用得过多，治疗“档次”超标，治疗时间延长等。

过度医疗成为医患经济对立的焦点，人们忧虑的是，医学正在淡忘使命。过度医疗祸害至深：直接导致深为公众诟病的“看病贵、看病难”、毒化原已紧张的医患关系、颠覆医学人文的本质属性。学者们亦开始反思：过度医疗的表象下面到底隐藏着怎样的问题?

(二)过度医疗的流行

过度医疗已成流行之势：病患不分轻重，轻至普通感冒，重至晚期肿瘤;医院不分大小，大至三甲医院，小至卫生服务站;机构不分公私，公有国家举办的医院，私有个人经营的诊所，都程度不同地存在着过度医疗的行为。


二、过度医疗的根源

过度医疗的存在是复杂现象，是医学认知水平、趋利行为、社会伦理观念、法律法规、医疗体制、医院管理、医务人员的医学人文素质等众多因素的交相作用的产物。要彻底根治过度医疗行为，厘清其根由是必需的。

(一)认知局限

1.医学认知水平的局限

医学对许多疾患及其医疗决策的认识有一个渐进过程;同一时期的医生们对于同一疾病的治疗也会存在不同的意见。只要不是出于商业目的进行诱导医疗消费，针对同一疾病是否需要治疗、怎样治疗、治疗到怎样的程度确实有不同见解。
“过度医疗”的定义不复杂，但在现实中的界定却不容易。针对具体的疾病、具体的患者，医学也不是都能够说清楚什么样的医疗是适度的、什么样的治疗是过度的。哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的，用药的选择如何，并没有一个明确的界定，主要由医生根据自己的经验和水平而定。在这样的情况下，为了患者的利益，有时医生会采取“大包围”的诊疗手段。由于对过度医疗的判断没有一个可操作性的量化指标，过度医疗难以规避。

过度医疗本身也是一个变动的过程。即使是同一疾病，某种治疗方式对一个患者可能是适宜治疗，但对另一位患者可能是过度医疗，而对第3位患者则可能是不足治疗;在某个时间这种治疗手段对该患者是过度医疗，但几年后可能就是适宜治疗。在乳腺癌的治疗过程中，对于雌激素和孕激素均阴性的患者来说，芳香化酶抑制剂只有不到10%的有效率，一般不作为辅助用药，对受体阴性的患者使用芳香化酶抑制剂一般可以认为是过度治疗。但是有些远处转移的晚期乳腺癌患者，如果身体情况不允许化疗放疗，经济上不能承受或者不适合赫赛丁等生物治疗，只能把芳香化酶抑制剂当做最后一线希望，如果是有效的10%中的一员，就可以延长生命，即使无效，对身体的损伤也不大。


2.患者认知的局限性

患者(家属)对医疗的非理性观念和行为产生的作用，是过度医疗行为发生和存在背景。一些患者(家属)不理解某些疾病在目前无法根治，对治疗效果抱有较高的期望值;不知道某些检查对本身也是有害的，要求上不必要的检查;甚至不知道治疗目标在哪里，盲目认为贵的就是好的，急于求成，要求医生用好药;也有患者病急乱投医，听信广告或者道听途说，不惜巨额花费购买过度医疗。　有位患者患了种很罕见，但生物学行为比较良性的恶性肿瘤。这种病只要切除患病器官就好了。患者到了一家很有名的医院，不仅高高兴兴接受了手术，而且还要求医生做了两次化疗。但化疗后发生了骨髓抑制，导致肺部严重感染，花费数万元不说，到现在也没有脱离危险。

部分患者缺乏医学知识，将正常的生理现象误认为是疾病，对医生的告知将信将疑，忧心忡忡，辗转不同医院，甚至寻求不必要的治疗。

统计显示，我国癌症患者从治疗到死亡的平均治疗费用在20万～30万元，而晚期恶性肿瘤的生存时间平均不到3个月。治疗成本过高往往使家庭因病致贫，企业拖垮。

(二)利益诱惑

英国纽菲尔德生物伦理委员会(一个由13位哲学家、医生和科学家集团组成的精英团体)认为我们的生命被医疗化已成了超级趋势。在一份2002年出版的报告中，这个国际著名的智库预言：“一个问题是，诊疗行为被扩大，或者说是疾病被扩大定义，越来越多的个人陷入诊疗的网中。”这群有先见之明的英国人认为，追求获利是其中的动力。医疗行业的趋利性质是过度医疗行为的内驱力。在利益诱惑面前，医院和员工结成利益共同体，冷面对待等待救治的患者，这种情况并非个别。公立医院需要过度医疗带来的丰厚利润来填平国家财政补贴的数额与支撑医院生存和发展的需要之间的较大空缺。医院通过管理机制使过度医疗成为“合法行为”，如按科室收入完成情况来分配奖金和工资，科室和医生增加诊疗的项目、增加诊疗次数、提高用药档次、开“大检查”，可以“名正言顺”地获得较多的经济收益。医生的过度医疗行为直接获得的不仅是回扣，因为科室业务收入和个人收入是“捆绑”在一起的;以积极为医院“创收”的面目诱导过度医疗，从而间接地实现个人利益，既无责任且无风险，是以医德换金钱。更有甚者，竟有用白纸黑字账单造假，大玩“空手道”，丧尽天良牟取患者换命钱，是以违法获暴利。

严谨地说，在信息严重不对称的情况下，医院、医生诱导过度治疗在本质上是具有欺诈性质的非法行为。由于医学的专业性质，在求医心切、救命要紧的特殊情况之下，面对医生的诱导甚至是直接“医嘱”，患者却几乎丧失鉴别能力。这时候，医学的人文本质惨遭涂炭，医学的道德良知全线崩盘!

(三)市场化机制

医学的市场化机制是过度医疗的根源。在市场经济的背景下，政府曾经对于公立医院是否是公益性质发生认识偏差，不仅对公立医院投入少，还出台一系列政策措施鼓励医院的经营行为，客观上推动了医疗进入市场化。以药养医，医务人员的收入与经济效益挂钩等现象，就是在这样的环境中成为医院管理的基本方略。至于拿取“红包”、吃药品“回扣”、借开单拿提成等违规违法行为，在理论上从来没有得到认同，各级卫生行政部门一直在“行风建设”的旗帜下进行着整肃，但病根未去，“疗效”可想而知。

医院管理陷入了市场化的怪圈：发展→营利→扩大规模→需要资金→贷款→追逐经济利益→卖药、卖检查。医疗市场化机制把医患双方推到经济利益对立的地位，迫使医生扮演着有双重角色：救死扶伤的天使和卖药、卖检查的生意人。　《瞭望》载文指出，在现行体制机制下，医院要赚钱，赚钱就要扩大规模，扩大规模要有资金，资金靠贷款，还贷款就逼迫医生进一步赚钱，而医院、医生赚钱的办法就是卖药、卖检查。换言之，是体制、机制把医患推入冲突。

决策和管理的失误是根本的失误。过度医疗行为的预防、控制和治理，关键就在于有效的监管是否到位。

三、回归理性的医学

企图通过过度医疗来发展医学、壮大医院，从根本上来说是饮鸩止渴，也为文明社会所不齿。

(一)坚持公益性质

医学从过度医疗的歧途重回医学人文的轨道，必须远离市场。我国公立医疗机构为非营利性的公益机构，基本医疗卫生服务是公共产品。政府进行足够的卫生投入，建立有效补偿机制，逐步降低医院盈利幅度，将公立医院定位在不营利的医疗机构上，这是彻底解决过度医疗的根本之策。公立医院分配制度需进行改革，使得医生收入与服务数量脱钩，建立以服务质量、岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。

(二)转变治疗观念

生命无价，健康可贵，求生的渴望难以抑制，医疗需求具有无限趋高的性质。虽然医疗的无效投入是全球共同面对的问题，无法完全避免，但面对无法扭转、没有治疗价值的病例，是否要坚持无谓的浪费性治疗?转变治疗观念，对于无治疗价值的疾病由“根治性治疗”转向“姑息治疗”，是减少过度医疗的新观念。


(三)加强政府监管

过度医疗行为存在的原因是多方面的，防范和控制有难度。但加强监管是可以减少或控制的。

制定严格评定标准，定期对公立医院进行考评。有过度医疗行为的医院，院长承担相应责任直至撤职查办;有过度医疗行为的医生要予以行政和经济处罚直至吊销其从医资格，并追查其上级主管部门是否失职。