胃癌是最常见
的恶性肿瘤之一，目前手术仍是冶疗胃癌最有效的手段，然而，在初诊的胃癌患者中只有25%}40%可以接受根治性的手术切除，其术后5年生存率也仅为
20%}30%。研究认为，术后辅助放化疗能提高局部进展期胃癌患者的生存率和局部控制率〔3-4。调强放射治疗
(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)是在三维适形放疗
(threedimensionconformalradiationtherapy，3D-CRT)技术的基础上发展起来的一种放疗技术，它克服了三维
适形技术的局限，可实现靶区处方剂量的进一步提高和危及器官受照剂量的减少。但是IMRT技术子野数目过多，面积过小，会使患者治疗时间延长。简单调强放
射治疗(simplifiedintensitymodulatedradiationtherapy,sIMRT)是指单射野的子野数目平均小于等于5
个，子野面积大于或等于10cm=,子野机器跳数大于或等于10MU的调强放疗技术，总子野数相对少，治疗时间短，同时也能减少在一般调强放疗中所带来的
小子野和低跳数照射带来的剂量不稳定现象。该技术已经在食管癌、肺癌和宫颈癌等病种上广泛应用6-91。本研究旨在探讨sIMRT技术应用于胃癌术后放疗
的可行性和安全性，为临床应用提供依据).
资料与方法
一、病例选择
选取2012年2-6月间在南京医科大学附属淮安第一医院接受治疗的12例胃癌术后患者，中位年龄62岁，术后病理均为腺癌，T分期为T3或T4，均有淋巴结转移。
二、扫描方法
采用仰卧位，热塑体膜固定体位行增强CT扫描，扫描层厚5mm，扫描范围上界平第4胸椎下缘，下界达第4腰椎下缘，图像传输至XIOCMS4.33计划系统。
三、靶区定义与处方剂量
由放疗医生勾画靶区。肿瘤靶区根据ICRU50号报告定义临床靶体积(clinicaltargetvolume,CTV)和计划靶体积
(plantargetvolume,PTV)。根据原发部位的不同勾画相应的淋巴结区域有所不同，原发于责门者CTV包括责门上食管旁5.0cm,责门
旁、小弯、大弯、胃左、脾动脉(脾门区)淋巴结;原发于胃体者CTV包括责门旁、小弯、大弯、胃左动脉、脾动脉(脾门区)、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带
淋巴结;原发于胃窦者CTV包括小弯、大弯侧淋巴结、胃左动脉、肝总、腹腔动脉、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带淋巴结，不包括脾动脉/脾门区和责门旁淋巴
结。同时勾画需要保护的重要器官，如脊髓、肝脏、左肾和右肾。CTV外放1.0cm形成PTV0四、计划设计12例患者的数据各设计3种模拟计划(3D-
CRT,IMRT和sIMRT)用于本研究，所有计划都在XIOCMS计划系统上完成，3D-CRT采用一个中心、上下半束照射技术”。等中心层面设在左
肾上缘所在层面，对中心层面以上的PTV，射野人射角度尽量减少肝脏受量;人射角度设为1800,00和2700，其中1800和00加楔形板调整剂量。
中心层面以下尽量减少双肾受量，人射角度为2700,0。和900，其中270。和90。加楔形板调整剂量，均采用15MVX线。计划优化要求:处方剂量
至少覆盖95%体积PTV;正常组织剂量限制为:肝脏20Gv受到的照射体积，左肾和右肾巧Gv受到的照射体积皆为。sIMRT和IMRT计划的人射角度
均选取200,800,1800,2800和3400，此角度设计充分考虑到正常组织的分布，尽量避开肾脏和脊髓，降低肝脏的受量，其中sIMRT规定子
野数目小于或等于25个，最小子野面积(cm-，最小子野跳数10MU;IMRT规定最小野面积6cmz,最小子野跳数5MU;用直接子野优化方法进行优
化，均采用6MV-X线共面照射。根据医生处方剂量要求选择适当优化参数，要求处方剂量至少覆盖95%体积PTV，正常组织剂量限制为:肝脏20G。受到
的照射体积vzo小于或等于30%，左肾和右肾15G、受到的照射体积皆为V15小于或等于3}%G，脊髓最大剂量限值Dm。为40Gy，使用西门子
PrimusE加速器。
五、计划评价
1.应用
剂量体积直方图(dosevolumehistogram,DVH)评估靶区剂量分布和正常器官受量，PTV的评价包括靶区的平均剂量(Dmean)、适
形度指数(conformityindex,CI)、不均匀性指数(heterogeneityindex,CIP2。其
中，CI=VTflVTxV}eflV,f，式中V},ef为参考等剂量线所覆盖的靶体积，本研究中VTe}为95%等剂量线包围的靶体积，V:为靶体
积，V,Pr为参考等剂量线所覆盖的总体积。不均匀性指数HI=Dg/D9s，式中D、和Dys分别为5%和95plcPTV体积所受到的照射剂量。
2.正常
组织评价指标包括:肝脏的V15,V20,}25W30W40}v:表示剂量为XGv受照的体积百分比)以及平均剂量Dmearc，左肾和右肾分别
的}15vvzo,V}5,V3o,Sao以及平均剂量Dmean，脊髓评价其受照的最大剂量Dmax 3.治疗时间:治疗时间是指从完成患者摆位至完成
所有射野照射所需时间。对于3D-CRT，该时间包括工作人员进出机房更换楔形板的时间;对于IMRT和sIMRT，该时间包括多叶准直器叶片走位时间及
机架转动时间。
六、统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。上述各参数的组间比较采用配对t检验。
结果
一、靶区剂量分布特点
3D-
CRT,IMRT和sIMRT计划中PTV的平均剂量分别为(45.57士0.37),(46.55士0.31)和
(46.8610.34)GyoIMRT和sIMRT计划适形度优于3D-CRT计划，而IMRT和sIMRT计划有点状高剂量区，故均匀性劣于3D-
CRT计划。见表1、图1、图2和图3}
二、正常组织受照剂量特点
sIMRT计划肝脏各体积的受照射剂量明显比3D-CRT计划降低，与IMRT计划相似;sIMRT计划左、右肾各体积的受照剂量明显比3D-CRT计划中降低，与IMRT计划相似。见表2。脊髓的最大剂量均未超过42Gy}
三、机器跳数和治疗时间
3D-CRT计划为分野半束照射，机器总跳数较IMRT和sIMRT计划更多;治疗实施时采用200MU/min的剂量率，总治疗时间sIMRT计划较IMRT和3D-CRT计划更短。