前内侧面尺骨冠状突骨折的手术治疗策略

文章来源：东方医疗器械网

关键词：骨冠状突骨折

随着对肘关节研究的深人，尺骨冠状突在肘关节稳定性中的重要作用目前已得到公认，其骨折通常会造成复杂的创伤性肘关节不稳定，因此尺骨冠状突胃折的治疗也越来越受到临床医生的重视。　　
其中前内侧面尺骨冠状突骨折是近年来提出的种特殊类的骨折模式，这种由内翻后内侧旋转不稳定损伤所引起的冠突骨折非常复杂，常伴发外侧副韧带复合体的撕裂LZ。前内侧面冠状突骨折发生率较低，目前对于该类骨折的治疗报道尚较少。自2005年3月至2010年3月，采用切开复位内固定治疗前内侧面冠突骨折18例，取得了良好的疗效。　　

1.临床资料
　　2005年3月至2010年3月，采用手术内固定治疗前内侧面冠突骨折18例，男12例，女6例;年龄1974岁，平均37.8岁。致伤原因:交通伤9例，高处坠落伤7例，摔伤2例。4例合并同侧挠骨远端骨折，2例合并下肢骨折，1例合并颅脑损伤损伤类型:前内侧面冠突骨折合并外侧副韧带复合体撕脱16例，合并挠骨小头骨折1例，合并胧骨外侧裸骨折1例，合并肘关节脱位2例。术前全部行前后位X线及CT三维重建检查。根据Driscoll等L3尺骨冠状突骨折的分型，结合CT三维图像，18例均为11型尺骨冠状突骨折，其中Ifa型5例，IIb型11例，IIc型2例。

2.手术方法
　　采用臂丛麻醉，麻醉完全后，首先评估肘关节的稳定性，在C形臂X线透视下做肘内翻应力试验，根据肘内翻的程度及透视图像下胧挠关节间隙的大小判断外侧副韧带复合体的损伤情况。采用肘关节屈曲900置于胸前位。肘后正中切口，在肘外侧切开深筋膜，暴露肚挠关节，进一步明确外侧副韧带复合体的损伤情况。对于合并挠骨小头骨折者，根据挠骨小头骨折的类，行骨折复位内固定或挠骨小头置换术;合并肚骨外侧I骨折者，采用螺钉内固定。采用不可吸收缝线缝合法或锚钉技术修复外侧副韧带复合体。在肘内侧暴露并游离尺神经护以保护，根据前内侧面冠突骨折骨折块的大小、位置，分从3个不同的人路进人，劈开旋前圆肌与屈肌复合体尺侧屈腕肌肚骨头和尺骨头之间，向外侧翻开整个旋前圆肌与屈肌复合体。复位骨折块之后，采用微型钢板及螺钉固定(图2)。　　
　　固定方法:采用微型钢板或螺钉结合微型钢板固定，单纯固定冠状突前内侧面骨折16例，1例合厂有挠骨小头骨折者采用微型螺钉固定，1例合并肪骨外狈少,折者采用螺钉固定，所有合并有外侧副韧带复合体损伤者同时采用不可吸收线缝合法或锚钉技术修复。　　
　　术后处理:术后予预防感染治疗.并予消炎痛50mg口服，何日2次，防止异位骨化尤须采用外固定，早期即可开始功能锻炼，但应循序渐进，术后1周开始肘关节的主动功能锻炼，但应避免肩外展动作，对抗阻力练习需在乎术6周以后。　　

3.结果
　　3.1疗效评价方法采用MEPS(Mayoelbowper-f()rmanceScore)r,formancescore)-〕和Broberg&-Morrev评分·s对肘关节功能进行评价。MEPS疗效评定:疼痛(45分)，屈伸运动幅度(20分)，关节稳定性(10分)，日常生活功能(25分);优)90分，良75}89分，一般6074分，差<60分。Broberg&Morrev评分:功能活动(40分)，力量(20分)，稳定性(5分)，疼痛(35分);优)95分，良8094分，一般6079分，差<60分。　　
　　3.2治疗结果17例获得随访，时间1}6年，平均38个月，骨折均获得临床愈合，愈合时间8一16周，平均11.6周末次随访时，患者患侧肘关节屈曲(126116)0(800一1500)，伸直(19士15)0(00}700)，屈伸(107127)0(300一1500)，旋前(64士22)0(00}900)，旋后(83士18)。(00一1300)旋转(147士39)。(00一2200)，所有患者肘关节没有明显疼痛及不稳定。使用MEPS(VIa}(elbowperformancescore)和Broberg&Money评分对钊一关节功能进行评价根据MEPS评分82-100分，平均(95.414.6)分;优13例，良3例，可1例。根据Broberg&Money评分75}100，平均(92.3士5.8)分;优8例，良7例，可2例。

4.讨论
　　4.1前内侧面冠状突骨折的概念及分型前内侧而冠状突骨折是近年来提出的一种特殊类型的冠状突骨折模式，这种fl,折由内翻后内侧旋转不稳定损伤所造成一冠状突的前内侧面是从尺胃干髋端直接延伸而出的骨质，平均宽约。这就使之容易在内翻应力下发生骨折肘关节在内翻及后内侧旋转应力作用下，一先发生外侧副韧带复合体从服骨外钡i1骤的撕脱，应力继续作用下，尺骨冠状突内侧面与脑母滑车内侧面发生撞击，造成尺骨冠状突前内侧面骨折，由于内侧副韧带前束的止点附着于冠突前内侧面卜，骨折同时一也造成了内侧副韧带的损伤6。因此，前内侧面冠状突骨折具有以下特点:①常合并有外侧副韧带复合体损伤;②冠状突前内侧面不同程度的骨折;③内侧副韧带前束损伤;④肘关节后内侧旋转小稳定;⑤极少合并挠骨小头骨折。本组18例中16例合并外侧副韧带复合体的撕脱，仅1例合并挠骨小头骨折。该类骨折由于同时存在骨折及相关肘关节软组织稳定物的损伤，单纯采取保守治疗外固定而不进行结构重建很难维持肘关节的稳定性，且过长时间的制动会导致肘关节的僵硬，因此一般主张应早期手术治疗,7-810随着对尺骨冠突骨折认识的提高及新的冠突骨折类型(如前内侧面冠突骨折)的发现，原有的冠状突骨折分型已无法全面准确地概括冠突骨折的所有特点〔9-}0'Driscoll等以骨折解剖位置为特点，将冠突骨折分为3型，每型骨折又依据损伤的严重程度分为不同亚型:I型骨折为冠突尖部骨折，但骨折线未延伸到高耸结;11型骨折为累及冠突前内侧面的骨折;111型骨折为骨折块超过冠突高度50%的冠突基底部骨折。前内侧面冠状突骨折属于0'DriscollII型骨折，根据骨折涉及的不同区域分为3个业型:IIa型骨折为骨折区域系冠状突尖部内侧到高耸结节的前半部分;IIb型骨折为骨折线在IIa骨折的基础r_继续向外延伸到冠状突尖部;flc型骨折为骨折累及前内侧面边缘及整个高耸结节，甚至达冠状突尖部。因此，0'Driscoll分型将冠状突骨折的形态、损伤模式及治疗方法很好地联系起来，更适合临床应用，即针对每种不同的冠状突骨折，便可采用相应的手术入路及固定方法，这对冠状突骨折的治疗具有重要意义。　　
4.2前内侧面冠状突骨折的手术人路选择本组病例采用肘后正中人路，游离皮瓣后分别在肘内外侧各做一切口，首先在外侧暴露外侧副韧带复合体及挠骨小头，根据损伤的情况固定或置换挠骨小头，采用不可吸收线缝合法或铆钉技术修复外侧副韧带复合体。